(полное наименование создаваемого общественного объединения)

1.        

Адрес (место нахождения) отделения (организации) общественного объединения на  территории Российской Федерации

1.1

Почтовый индекс

1.2

Субъект Российской Федерации

1.3

Район

1.4

Город

1.5

Населенный пункт

1.6

Улица (проспект, переулок и т.д.)

1.7

Номер дома

(владение)

1.8. Корпус

(строение)

1.9. Квартира

(офис)

2

Адрес (место нахождения) отделения (организации) общественного объединения за пределами Российской Федерации *

2.1

Страна места жительства

2.2

Адрес места жительства

3

Контактный телефон

3.1. Код города

3.2. Телефон

3.3. Факс

4

Данные о руководителе отделения (организации) общественного объединения

4.1

Фамилия

4.2

Имя

4.3

Отчество

4.4

Дата рождения

4.5

ИНН (при наличии)

5

Данные документа, удостоверяющего личность руководителя отделения (организации) общественного объединения

5.1

Вид документа, удостоверяющего личность

5.2

Серия

5.3. Номер

5.4. Дата выдачи

5.5

Кем выдан

5.6

Код подразделения

6

Адрес места жительства руководителя отделения (организации) общественного объединения (при отсутствии указывается место пребывания)

6.1

6.1.1. Почтовый индекс

6.1.2. Субъект Российской Федерации

6.1.3. Район

6.1.4. Город

6.1.5. Населенный пункт

6.1.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)

6.1.7. Номер дома

(владение)

6.1.8. Корпус
(строение)

6.1.9. Квартира
(офис)

* Заполняется международным общественным объединением.

Примечание.

Лист В заполняется отдельно на каждое отделение.